Associazione amici
Polizia
Penitenziaria O.D.V.
CODICE FISCALE 95236510160 IBAN IT92U0623011133000063723267
MODULO ISCRIZIONE ASSOCIAZIONE
Il/La Sottoscritt___ Cognome _____________________________ Nome _______________________________ nato/a il _________________
a ______________________________________Prov ______________________ Residente in via/piazza__________________________________________________________N°____________
C.A.P._______________ Città________________________________________Prov ______________________
Documento identificativo Carta D’identità Patente Passaporto Modello AT
N°___________________ Rilasciata il ____________________Da_____________________________________
Codice Fiscale ____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/
Telefono__________________ Cell_____________________ E-Mail___________________________________
C H I E D E
di essere ammesso quale socio Sostenitore Simpatizzante Operativo dell’Associazione A.P.Pe
per l’anno corrente, di poter ricevere la tessera dell’Associazione, di poter utilizzare nell’ambito dell’attività
tutto il materiale che la rappresenta.
Il/La sottoscritto/a si impegna a rispettare le disposizioni statutarie vigenti e le delibere degli Organi Sociali validamente costituiti, dichiara inoltre di conoscere e accettare lo Statuto sociale.
A tale scopo consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e delle conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti ( ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 ) sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A
di non aver mai riportato condanne penali ne, di essere sottoposto a provvedimenti in tal senso e di essere in possesso delle qualità morali e civili previste dallo Statuto.
Si allegano n° 1 fotocopia documento d’identità, n° 1 fotocopia codice fiscale e n° 2 fototessera e versamento di Euro venti ( 20.00 euro ) direttamente alla consegna del modulo di iscrizione, con rilascio della ricevuta.
Luogo e data____________________ Firma_______________________
Ricevuta l’informativa dell’utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 – Tutela della Privacy e successivi adeguamenti del nuovo regolamento U.E. n° 679/2016, acconsento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi Statutari e per gli obblighi previsti dalla legge
Luogo e data____________________________________ Firma_____________________________________
Associazione amici Polizia Penitenziaria Via dei Cabrini n° 3 Bergamo Codice Fiscale 95236510160 E - Mail appebg@gmail.com
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